Verzekeraar moet bij controle ook steekproef mogen doen
Als we de aanpak van fraude in de zorg serieus nemen, moeten we de regels voor het checken van dossiers op fraude aanpassen. Dat er verdachte declaraties bestaan is te wijten aan de aanbieders die de declaraties opstellen. Maar verzekeraars moeten declaraties systematisch kunnen onderzoeken en deze fouten makkelijk opsporen. Ook zonder vermoeden van fraude, vindt de NZa. Uit de tussenrapportage over zorgfraude blijkt dat tandartsen, orthodontisten, psychologen en psychiaters, apothekers en huisartsen jaarlijks tenminste 75 miljoen euro verdachte declaraties vergoed krijgen.
In de afgelopen maanden lichtte de NZa vier zorgsectoren door op fraudegevoelige aspecten en analyseerde het Fraude Detectie Expertise Centrum (FDEC) de zorgdeclaraties op fouten en bijzonderheden.
Uit eerder regulier NZa-onderzoek bleek dat verzekeraars een tand bij moeten zetten in hun controles. Hoewel er ook goede voorbeelden zijn, hebben zeven van de elf verzekeraars hun controles deels niet op orde, met het risico dat evident foute declaraties van aanbieders toch vergoed worden. Zo komt het voor dat huisartsen meer dan vier kwartalen per jaar het inschrijftarief declareren en declareren GGZ-instellingen behandelingen zonder de AGB-code te vermelden. Bij andere opvallende declaraties is meer onderzoek nodig: bijvoorbeeld bij de patiënt die in een jaar voor 4.000 declaraties bij een apotheek zorgde.
Met het analyseren van data kun je niet alle foute declaraties bewijzen. Met data-analyse toon je bijvoorbeeld gepast gebruik op individueel niveau niet aan. Juist in die zaken is het belangrijk dat verzekeraars ook zonder vermoeden van fraude een dossier kunnen onderzoeken, vindt de NZa. Het borgen van privacy en het medisch beroepsgeheim zijn een groot goed en staan niet ter discussie. Maar de regels die er nu zijn zorgen ervoor dat verzekeraars hun werk niet kunnen doen. Het ministerie van VWS zou hiervoor in de regels mogelijkheid moeten maken, en de NZa toestaan om dit soort controles bij verzekeraars te verplichten.
Ook op andere plekken heeft de overheid nog een taak. VWS moet in de regelgeving voorkomen dat verzekeraars er achteraf nadeel van hebben als zij fraude opsporen. Verzekeraars moeten de mogelijkheid krijgen zorg niet te vergoeden, bijvoorbeeld als zij een serieus vermoeden van fraude hebben. Bovendien moet duidelijker omschreven worden wanneer je in aanmerking komt voor welk soort behandeling. Nu is vaak niet te controleren of de juiste behandeling is gegeven en in rekening is gebracht. De NZa moet op haar beurt zorgen voor duidelijke omschrijving van de zorgverrichtingen (de prestaties). Ook zal zij frauderende zorgaanbieders harder aanpakken, de NZa krijgt hiervoor meer menskracht in 2014.
In juli 2014 komt de NZa met een eindrapportage. Daarin zitten naast een nadere analyse van deze sectoren onder andere de data-analyses van de AWBZ, medisch specialistische zorg en fysiotherapie. De NZa geeft dan ook een raming van de omvang van fraude in de zorg.
Download ook:
- Rapport Onderzoek Zorgfraude
- FDEC-Onregelmatigheden in declaratiebestanden-december 2013
- Factsheet Zorgfraude
Bron: NZa
